URTEILE

Bundessozialgericht bestätigt Rolle des MDK-Gutachtens

Essen, 09. November 2005

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts (BSG) in Kassel hat in einem Urteil vom 8. November die Position des MDK-Gutachtens bei der Bewertung der Arbeitsunfähigkeit (AU) bestätigt (Aktenzeichen: B 1 KR 18/04 R). Demnach gilt im Streitfall das Gutachten des Medizinischen Dienstes, mit dem die AU beendet worden ist. „Das Urteil des BSG bestärkt die Rechtsauffas-sung, die in den Arbeitsunfähigkeitsrichtlinien des Bundesausschusses Ärzte und Kranken-kassen festgeschrieben ist“ erklärte hierzu Dr. Peter Pick, Geschäftsführer des Medizinischen Dienstes der Spitzenverbände der Krankenkassen (MDS). „Wir hoffen, dass sich die Vertrags-ärzte weiterhin an das vereinbarte Prozedere halten, damit die Versicherten nicht das Nachsehen haben.“

In dem Verfahren ging es um den Fall einer 49jährigen AOK-Versicherten aus Berlin, die seit Ende Februar 1997 wegen Doppelsichtigkeit und Depressionen arbeitsunfähig krank war und Entgeltfortzahlung ihres Arbeitsgebers erhielt. Die Krankenkasse veranlasste eine Begutachtung durch den MDK, der in einer Untersuchung am 3. April 1997 zu dem Ergebnis kam, dass die Frau ab dem 21. April wieder arbeiten könne. Dieses Ergebnis wurde der Versicherten am Unter-suchungstag mitgeteilt, die daraufhin ihren behandelnden Arzt aufsuchte. Der wiederum attestierte ihr Arbeitsunfähigkeit über den 20. April hinaus. Es folgten weitere Bescheinigungen der AU bis zum 8. Juli mit gleichbleibenden Diagnosen. Die AOK Berlin lehnte es ab, Krankengeld über den 20. April hinaus zu zahlen, weil der behandelnde Arzt nicht ausreichend begründet habe, warum seiner Ansicht nach – entgegen der Beurteilung des MDK – die Versicherte weiterhin arbeitsunfähig gewesen sei.

Die Kasseler Richter stellten in ihrer Entscheidung heraus, dass der Versicherte nicht ohne weiteres darauf vertrauen dürfe, dass ihm seine Krankenkasse allein deshalb Krankengeld gewähre, weil ein Vertragsarzt AU bescheinigt hat. „Denn die ärztliche Arbeitsunfähigkeits-Bescheinigung hat lediglich die Bedeutung einer gutachterlichen Stellungnahme“, erklärten sie. Vertragsärzte müssen in einem solchen Fall die Regelungen der Bundesmantelverträge beachten, das formalisierte Verwaltungsverfahren einhalten und förmlichen Widerspruch einlegen. Demnach ist das Gutachten des Medizinischen Dienstes grundsätzlich verbindlich. Bestehen zwischen dem Vertragsarzt und dem Medizinischen Dienst Meinungsverschie-denheiten, kann der Vertragsarzt unter schriftlicher Darlegung seiner Gründe bei der Krankenkasse eine erneute Entscheidung auf der Basis eines Zweitgutachtens beantragen. Sofern der Vertragsarzt von dieser Möglichkeit Gebrauch macht, hat er diesen Antrag unverzüglich nach Kenntnisnahme der abweichenden Beurteilung des Medizinischen Dienstes zu stellen.

Die Krankenkassen haben die Medizinischen Dienste der Krankenversicherung im Jahr 2004 bundesweit in knapp zwei Mio. Fällen zu Fragen der Arbeitsunfähigkeit eingeschaltet. In 20 Prozent der Fälle kamen die MDK-Gutachter zu dem Ergebnis, dass die AU aus medizinischer Sicht innerhalb der nächsten zwei Wochen beendet sei.