Leistungen der MDK für die Gesetzliche Krankenversicherung

Versichertenbezogene Beratung und Begutachtung des MDK

Zu den Aufgaben des MDK für die Krankenkassen gehört es, versichertenbezogene Fragen im Einzelfall zu klären und die Krankenversicherung in Fragen von grundsätzlicher Bedeutung zu beraten.

Das Prozedere zwischen Krankenkassen und MDK sieht vor, dass versichertenbezogene Fragen der Kassenmitarbeiter zunächst in einer so genannten Sozialmedizinischen Fallberatung (SFB) geklärt werden sollen. Diese findet üblicherweise mit dem MDK-Gutachter in den Räumen der Krankenkasse statt.

Können die Fragen nicht an Ort und Stelle geklärt werden - zum Beispiel weil für die Beurteilung wichtige Unterlagen fehlen oder weil ein persönliches Gespräch mit dem Versicherten (körperliche Untersuchung) erforderlich ist - werden sie in einer ausführlicheren Begutachtung beim MDK bearbeitet. Die Begutachtung kann durch eine persönliche Einladung des Versicherten zum MDK oder durch eine Auswertung der vorliegenden Unterlagen (Aktenlagegutachten) erfolgen.

Tabelle 1 zeigt, wie häufig die Krankenkassen den MDK im Jahr 2009  bei versichertenbezogenen Fragen eingeschaltet haben. 

 

Tabelle 1: Versichertenbezogene Leistungen der MDK für die GKV im Jahr 2008

Leistung	Anzahl	in Prozent
Sozialmedizinische Fallberatungen (SFB)	4.564.057	100,0
Begutachtungen	1.804.597	100,0

 

 

Tabelle 2 zeigt, welche Anlässe zu einer Sozialmedizinischen Fallberatung oder Begutachtung geführt haben. Zu den klassischen Fragen der Krankenkassen an den MDK gehören Fragen rund um die Arbeitsunfähigkeit der Versicherten. Mit Einführung der Abrechnung von Krankenhausleistungen nach Diagnose-bezogenen Fallpauschalen (DRG) steht nun das Thema stationäre Versorgung im Vordergrund der Anfragen.

 

Tabelle 2:
Versichertenbezogene Beratungen und Begutachtungen der MDK für die GKV im Jahr 2009 nach Anlassgruppen

Anlassgruppe	Anzahl	in Prozent
Stationäre Leistungen	2.326.306	36,5
Arbeitsunfähigkeit	1.605.977	25,2
Leistungen zur Vorsorge / Rehabilitation	1.159.071	18,2
Hilfsmittel GKV	515.936	8,1
Ambulante Leistungen	458.786	7,2
Neue und / oder unkonventionelle Untersuchungs- und Behandlungsmethoden / Arzneimittel	117.508	1,8
Ansprüche gegenüber / von Dritten	40.229	0,6
Zahnmedizin	34.607	0,5
Sonstige Anlässe	110.234	1,7
Gesamt	6.368.654	100,0