Beratung und Begutachtung bei Arbeitsunfähigkeit

Arbeitsunfähigkeit liegt dann vor, wenn Versicherte auf Grund von Krankheit ihre zuletzt ausgeübte Tätigkeit nicht mehr oder nur unter der Gefahr der Verschlimmerung der Erkrankung ausführen können. Arbeitsunfähigkeit (AU) hat demnach einen stark berufsspezifischen Bezug. So sehen es die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA)  über die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit und die Maßnahmen zur stufenweisen Wiedereingliederung (Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien) vor.

Besonderheiten bei Arbeitslosigkeit

Dieser berufsspezifische Bezug ist bei Arbeitslosen nicht mehr gegeben. Bis 2006 hatten Arbeitslose einen Anspruch auf Krankengeld, wenn ihr Leistungsvermögen nahezu vollständig aufgehoben war. Die Rechtsprechung hat festgestellt, dass dieses Kriterium unter anderem nicht im Einklang mit den Regelungen über das Krankengeld bei Arbeitslosen steht. Daraufhin sind Ende 2006 überarbeitete AU-Richtlinien in Kraft getreten. Laut dieser Neuregelung sind Arbeitslose dann arbeitsunfähig, wenn sie krankheitsbedingt nicht mehr in der Lage sind, leichte Arbeiten in einem zeitlichen Umfang zu verrichten, für den sie sich bei der Agentur für Arbeit zur Verfügung gestellt haben. Dabei ist es unerheblich, welcher Tätigkeit der Versicherte vor der Arbeitslosigkeit nachging.

Richtlinien für einheitliche Begutachtung

Die Zusammenarbeit der Krankenkassen und des MDK sowie die Beratung und Begutachtung des MDK bei Arbeitsunfähigkeit sind in der Anleitung zur Beratung und Begutachtung bei Arbeitsunfähigkeit aus dem Jahr 2004 geregelt (ABBA 2004). Diese Richtlinien hat  der MDS gemeinsam mit den Medizinischen  Diensten und den Spitzenverbänden der Krankenkassen erarbeitet. Sie sollen die  Begutachtung bundesweit sowohl für die Krankenkassen als auch die Medizinischen Dienste vereinheitlichen.

Begutachtungs-Richtlinien werden überarbeitet

An die überarbeiteten AU-Richtlinien von 2006 werden zur Zeit auch die Begutachtungs-Richtlinien angepasst. Außerdem sollen auch Weiterentwicklungen in der sozialmedzinischen Fallberatung der MDK in den Begutachtungs-Richtlinien berücksichtigt werden.

AU-Begutachtung der Medizinischen Dienste

Die Krankenkassen können die Arbeitsunfähigkeit eines Versicherten durch den MDK prüfen lassen. In manchen Fällen sind sie dazu sogar gesetzlich verpflichtet, vor allem wenn es darum geht:

• den Behandlungserfolg bei Arbeitsunfähigkeit zu sichern und die Arbeitsfähigkeit wiederherzustellen, zum Beispiel durch Einleitung von Rehabilitationsmaßnahmen durch den Rentenversicherungsträger
• Zweifel (der Krankenkasse oder des Arbeitsgebers) an der Arbeitsunfähigkeit zu beseitigen
  Dabei ist es zum Beispiel das Ziel eine wiederkehrende AU oder Langzeitarbeitsunfähigkeit zu vermeiden, denn mit zunehmender Dauer der Arbeitsunfähigkeit - Ausgeschlossensein vom Erwerbsleben -  treten soziale und psychosoziale Probleme verstärkt auf und können sich sogar verselbstständigen.

Die Gutachten des MDK werden je nach Ausgangslage in der sozialmedizinischen Fallberatung bei der Krankenkasse, nach Aktenlage oder wenn es erforderlich ist, auch nach einer körperlichen Untersuchung des Versicherten erstellt. Die Gutachter beschreiben in dem Gutachten die Leistungseinschränkungen des Versicherten und bewerten sie im Hinblick auf die Fortdauer der AU. Bei der Beurteilung der AU sind körperlicher, geistiger und seelischer Zustand des Versicherten gleichermaßen zu berücksichtigen.
Zu diesem Zweck können die Gutachter medizinische Informationen von den behandelnden Ärzten einholen.