Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden

"Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden" - das sind in der ambulanten Versorgung diagnostische und therapeutische Verfahren, deren Wirksamkeit medizinisch nicht oder noch nicht eindeutig nachgewiesen ist. Krankenkassen dürfen nur Leistungen bezahlen, die als notwendig, zweckmäßg und wirtschaftlich anerkannt sind (Wirtschaftlichkeitsgebot). Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, deren Qualität und Wirksamkeit nicht eindeutig nachgewiesen sind, dürfen von den gesetzlichen Krankenkassen also nicht übernommen werden. Insofern besteht für die gesetzlichen Krankenkassen ein abgeschlossener Leistungskatalog, der für die Ärzte, die Krankenkassen und die Versicherten gleichermaßen verbindlich ist.

Ausnahmen bei lebensbedrohlichen und seltenen Krankheiten

Aber es gibt Ausnahmen: Für Menschen mit einer lebensbedrohlichen Krankheit, bei denen alle anerkannten Möglichkeiten  ausgeschöpft sind, können die Krankenkassen ausnahmsweise medizinische Leistungen, die bisher nicht im Katalog der GKV-Leistungen enthalten sind, bezahlen.Voraussetzung ist, dass die neue Methode Aussicht auf Heilung oder auf spürbare Besserung im Krankheitsverlauf verspricht. Ausnahmen gibt es für Erkrankungen, die so selten sind, dass sie nicht erforscht werden können.

MDS wirkt an Begutachtungs-Richtlinien mit

Ob im Einzelfall - zum Beispiel bei einer lebensbedrohlichen Erkrankung - eine außervertragliche Methode eingesetzt werden darf, kann durch ein sozialmedizinisches Gutachten des MDK festgestellt werden. In einem solchen Fall beauftragt die Krankenkasse des Patienten oder der Patientin den Medizinischen Dienst mit der Begutachtung. Die Gutachterinnen und Gutachter des MDK richten sich bei ihrer Entscheidungsfindung nach den Regelungen der Begutachtungs-Anleitung "Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden".

Diese Richtlinien hat der MDS gemeinsam mit den Medizinischen Diensten und den Kassenverbänden auf  Bundesebene erarbeitet. Die Begutachtung orientiert sich insbesondere an der Rechtsprechung des Bundesverfassungs- und des Bundessozialgerichts. Das Bundesverfassungsgericht hatte im Dezember 2005 ein viel beachtetes Urteil zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen bei lebensbedrohlichen Krankheiten gesprochen.

Der MDS sorgt durch Information, Fortbildungen und Koordination dafür, dass die Begutachtungs-Richtlinien bundesweit einheitlich umgesetzt werden. Die Einhaltung einheitlicher Regeln und einer bundesweit gleichmäßigen Qualität der Begutachtung gehört zu den Koordinierungsaufgaben des MDS. Auch die allgemeine wissenschaftliche Bewertung neuer Methoden nach den Grundsätzen der evidenzbasierten Medizin wird durch den MDS innerhalb der MDK-Gemeinschaft koordiniert und für die Spitzenorganisationen der Krankenkassen durchgeführt.

Wer entscheidet darüber, was die Krankenkassen bezahlen?

Über die Aufnahme neuer medizinischer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen entscheidet der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA). Der Ausschuss setzt sich aus Vertretern der Krankenkassen und der Leistungserbringer (Ärzte, Zahnärzte, Psychologische Psychotherapeuten, Krankenhhäuser) zusammen. So ist gewährleistet, dass das Fachwissen der Beteiligten vertreten ist. Außerdem nehmen an den Sitzungen des G-BA Patientenvertreter teil, die aber nicht stimmberechtigt sind.

Damit ein Thema im G-BA beraten und entschieden werden kann, muss zunächst ein Antrag gestellt werden. Antragsberechtigt sind die Spitzenorganisationen der Krankenkassen, die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV), die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und die Patientenvertreter. Außerdem können alle kassenärztlichen und kassenzahnärztlichen Vereinigungen und die Bundesverbände der Krankenhausträger entsprechende Anträge stellen. Den wissenschaftlichen Sachverhalt für viele Entscheidungen des G-BA bereitet das IQWiG vor.