Wann kommt eine Rehabilitation in Frage?

Versicherte erhalten von ihrer Krankenkasse Leistungen der medizinischen Rehabilitation, wenn sie wegen der Folgen einer Krankheit wichtige Alltagsaktivitäten nicht mehr selbstständig ausführen können und dadurch die selbstständige Teilhabe am gesellschaftlichen Leben gefährdet oder bereits eingeschränkt ist. Dies kann beispielsweise der Fall sein, wenn jemand durch einen Schlaganfall eine Lähmung erlitten hat, wodurch er sich nicht mehr alleine bewegen, anziehen oder waschen kann. Wenn die Aussicht besteht, dass die oder der Betroffene nur durch eine Rehabilitationsbehandlung wieder mehr Selbstständigkeit erlangen kann, kann eine Rehabilitation durchgeführt werden, die von der Krankenkasse übernommen wird. 

Verordnung von Rehaleistungen

Rehabilitationsleistungen sind Pflichtleistungen der GKV. Sie müssen medizinisch notwendig sein und vom Arzt verordnet werden. Die Verordnung von Rehabilitationsleistungen durch niedergelassene Ärzte ist in der Rehabilitations-Richtlinie nach § 92 SGB V geregelt. Die Richtlinie enthält u. a. auch Kriterien dazu, wann eine Rehabilitation medizinisch notwendig ist. Der MDS berät die GKV in den Gremien des Gemeinsamen Bundesausschusses, die für diese Richtlinie zuständig ist.

Was macht der Medizinische Dienst?

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung prüft im Auftrag der Krankenkassen, ob eine Rehabilitationsleistung medizinisch notwendig ist bzw. ob Verlängerungsanträge für eine laufende Rehabilitationsmaßnahme ausreichend medizinisch begründet sind. Damit die Voraussetzungen bundesweit nach einheitlichen Maßstäben geprüft werden können, haben die Spitzenverbände der Krankenkassen und der MDS die Begutachtungs-Richtlinie Vorsorge und Rehabilitation herausgegeben, die für den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung und die Krankenkassen bei der Prüfung von Rehabilitationsanträgen verbindlich ist.

Ist die Leistung medizinisch notwendig?

Bisher mussten die Krankenkassen alle Rehabilitationsanträge durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung auf ihre medizinische Notwendigkeit hin prüfen lassen. Seit der Gesundheitsreform 2007 (GKV-WSG) erfolgen diese Prüfungen nur noch in Stichproben (§ 275 Abs. 2 SGB V). Wenn die Krankenkassen allerdings an der medizinischen Notwendigkeit einer Reha-Verordnung zweifeln, müssen sie – unabhängig von der Stichprobenprüfung – auch in Zukunft den MDK mit einer Begutachtung des Einzelfalles beauftragen ( § 275 Absatz 1 SGB V). Die näheren Bestimmungen zur Stichprobenprüfung werden in einer Richtlinie des GKV-Spitzenverbandes geregelt. Der MDS hat die Spitzenverbände der Krankenkassen bei der Vorbereitung dieser Richtlinie beraten.