Abrechnungsprüfung

In einem komplexen System wie der Vergütung von Krankenhausleistungen durch Fallpauschalen gibt es Fehlerquellen, außerdem sind  Manipulationen möglich.
Eine Rechnung über eine stationäre Behandlung kann also fehlerhaft sein. Führen diese Fehler zu einer Erhöhung des Rechnungsbetrages, leistet die betroffene Krankenkasse ungerechtfertigt und es entsteht ein wirtschaftlicher Schaden an Versichertengeldern. Um dies zu vermeiden, gehört es laut SGB V zu den Pflichten der Krankenkassen, Krankenhausrechnungen auf ihre Richtigkeit hin zu überprüfen.

Einzelfallprüfung

Im Jahre 2010 wurden die Medizinischen Dienste mit insgesamt über 2.35 Millionen anlassbezogenen Einzelfallprüfungen von Krankenhausrechnungen nach § 275 SGB V beauftragt. Die Krankenhausrechnungen wurden im Rahmen der Auffälligkeitsprüfung von den Krankenkassen identifiziert.

Diese Begutachtungen wurden zu einem Teil im direkten Kontakt mit den Krankenkassen durch eine sozialmedizinische Fallprüfung (SFB), zum anderen Teil in Form von Gutachten nach Akteneinsicht im Krankenhaus oder anhand von Aktenauszügen in der Dienststelle oder aber im Rahmen von Krankenhausbegehngendirekt vor Ort bearbeitet.

Das Ergebnis: In über 40 % der begutachteten Fälle ergaben sich Beanstandungen an der Kodierung oder hinsichtlich einer Fehlbelegung.

Folgende Fragestellungen werden berücksichtigt:

• Werden Leistungen unter stationären Bedingungen erbracht, bei denen ambulante Maßnahmen ausgereicht hätten? (Primäre Fehlbelegung)
• Ist die Dauer der stationären Behandlung nachvollziehbar oder hätte der Patient früher in eine ambulante oder in eine andere Versorgung entlassen werden können? (Sekundäre Fehlbelegung)
• Entspricht die Behandlung der Indikation und den Leitlinien?
• Ist die Hauptdiagnose korrekt definiert? Sind die Nebendiagnosen korrekt erfasst?
• Sind die Maßnahmen korrekt verschlüsselt?

Die Korrektheit der Verschlüsselung wird an den Deutschen Kodierrichtlinien gemessen. Darüber hinaus werden auch Begutachtungen zu Regelungen der Fallpauschalenverordnung (FPV) z.B. Fallzusammenlegungen beauftragt.

Kodierempfehlungen werden regelmäßig aktualisiert

Um eine möglichst bundesweit einheitliche Beurteilung in den Fragestellungen zu erreichen, existiert eine Arbeitshilfe zur DRG-Begutachtung, die jährlich aktualisiert wird. Die sozialmedizinische Expertengruppe "Vergütung und Abrechnung" der MDK-Gemeinschaft (SEG 4) beschäftigt sich mit Grundsatzfragen und aktualisiert regelmäßig ihre Kodierempfehlungen.

Stichprobenprüfung nach § 17c KHG

Neben der anlassbezogenen Einzelfallprüfung nach § 275 Abs. 1c SGB V steht den Krankenkassen mit der Stichprobenprüfung ein zweites Instrument der Kontrolle des Behandlungs- und Abrechnungsverhaltens von Krankenhäusern zur Verfügung.
Hierzu können die Landesverbände der Krankenkassen  den Medizinischen Dienst mit einer stichprobenartigen Prüfung zurückliegender Fälle eines Krankenhauses beauftragen. Die Spitzenverbände der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft haben die Einzelheiten des Prüfverfahrens in einer Gemeinsamen Empfehlung festgelegt.
Diese Regelungen des Verfahrens wurden 2004 vereinbart. Zu diesem Zeitpunkt gab es noch keine Erfahrungen mit dem DRG-System und den bei der Abrechnung auftretenden Problemen.
In der heutigen Praxis erweisen sich einzelne dieser Regelungen als eher unpraktikabel und aus Kassensicht unattraktiv.
Deshalb finden Prüfungen nach § 17c KHG nur sehr selten statt (2011:4).