Grundlagen der Pflegebegutachtung

Wenn Versicherte einen Antrag auf Pflegeleistungen bei ihrer Pflegekasse stellen, beauftragt die Pflegekasse den regional zuständigen Medizinischen Dienst mit der Begutachtung. Ärzte und/oder Pflegefachkräfte des MDK prüfen dann regelmäßig im Rahmen eines Hausbesuches, ob die Voraussetzungen für Pflegebedürftigkeit gegeben sind und wenn ja, welche Pflegestufe vorliegt.


Kriterien sind gesetzlich definiert

Grundlage der Begutachtung ist das Sozialgesetzbuch Elf (SGB XI). Konkretisiert werden die Regelungen des SGB XI in den Begutachtungs-Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes der Pflegekassen. Gemeinsam mit dem Elften Sozialgesetzbuch bilden sie den rechtlichen Rahmen für die einheitliche Begutachtung durch den MDK. Der MDS hat die Aufgabe, den GKV-Spitzenverband der Pflegekassen bei der Erstellung der Begutachtungs-Richtlinien fachlich zu beraten und die Umsetzung dieser Richtlinien in den einzelnen Bundesländern zu fördern.


Was heißt Pflegebedürftigkeit?

Nach dem Pflegeversicherungsgesetz ist pflegebedürftig, wer "wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens" (§ 14 SGB XI) Hilfe braucht. Dieser Hilfebedarf muss auf Dauer bestehen, d.h. mindestens sechs Monate lang.

Krankheiten und Behinderungen sind:

• Verluste, Lähmungen oder andere Funktionsstörungen des Stütz- und Bewegungs-apparates
• Funktionsstörungen der inneren Organe oder der Sinnesorgane
• Funktionsstörungen des Zentralnervensystems wie Antriebs-, Gedächtnis- oder Orientierungsstörungen sowie endogene Psychosen, Neurosen oder geistige Behinderungen

Gewöhnliche und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens sind:

• Körperpflege (Waschen, Duschen, Baden, Zahnpflege, Kämmen, Rasieren, Darm- und Blasenentleerung)

• Ernährung (mundgerechte Zubereitung der Nahrung, Nahrungsaufnahme)

• Mobilität (selbständiges Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen, Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung)

• Hauswirtschaftliche Versorgung (Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung oder das Beheizen)

Hilfe bedeutet:

• Beaufsichtigung oder Anleitung
• Unterstützung
• teilweise oder vollständige Übernahme

bei den oben genannten Verrichtungen des täglichen Lebens.


Stufen der Pflegebedürftigkeit

Es gibt insgesamt drei Pflegestufen. Sie bilden den Grad der Pflegebedürftigkeit ab und bestimmen die Höhe der Geld- oder Sachleistung, die Pflegebedürftige von der Pflegekasse erhalten:

Pflegestufe I (erhebliche Pflegebedürftigkeit)
Hilfebedarf besteht:

• mindestens einmal täglich bei wenigstens zwei Verrichtungen aus den Bereichen der Körperpflege, Ernährung oder Mobilität und
• mehrfach wöchentlich bei hauswirtschaftlicher Versorgung.
• Der Zeitaufwand der Pflege im Bereich der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung durch eine private Pflegeperson muss wöchentlich im Tagesdurchschnitt mindestens 90 Minuten betragen. Davon müssen mehr als 45 Minuten auf die Grundpflege (Körperpflege, Ernährung oder Mobilität) entfallen.

Pflegestufe II (Schwerpflegebedürftigkeit)
Hilfebedarf besteht:

• mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten bei der Körperpflege, Ernährung oder Mobilität und
• mehrfach wöchentlich bei der hauswirtschaftlichen Versorgung.
• Der Zeitaufwand der Pflege im Bereich der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung durch eine private Pflegeperson muss in diesem Fall wöchentlich im Tagesdurchschnitt mindestens drei Stunden betragen. Davon müssen mindestens zwei Stunden auf die Grundpflege entfallen.
  

Pflegestufe III (Schwerstpflegebedürftigkeit)
Hilfebedarf besteht:

• rund um die Uhr (auch nachts) bei der Körperpflege, Ernährung oder Mobilität und
• mehrfach wöchentlich bei hauswirtschaftlicher Versorgung.
• Der Zeitaufwand der Pflege im Bereich der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung durch eine private Pflegeperson muss in diesem Fall wöchentlich im Tagesdurchschnitt wenigstens fünf Stunden betragen. Davon müssen mindestens vier Stunden für die Grundpflege aufgewendet werden.

Härtefälle
Pflegebedürftige, die täglich mindestens sechs Stunden und nachts mindestens dreimal Hilfe bei Körperpflege, Ernährung oder Mobilität benötigen, fallen unter die Härtefallregel. Die Härtefallregel greift auch, wenn die Grundpflege auch nachts nur von mehreren Pflegekräften gleichzeitig erbracht wird.